FICHE D’IDENTIFICATION PILOTE
CHAMPIONNAT 2020
QUAD		        
                       
        PILOTE :        
        NOM :  PRENOM :         
        DATE DE NAISSANCE :  LIEU DE NAISSANCE :         
        ADRESSE :         
        CODE POSTAL :  VILLE :         
        TELEPHONE :  PORTABLE :         
        E-MAIL :         
        PROFESSION :         
        N° LICENCE 2020 INTER FIM n° :         
          NCO n° :         
          NJC n° :         
          AUTRE n° :         
        N° CASM :  ou N° PERMIS :         
        QUAD CLUB :         
        LIGUE DE :         
        NOMBRE DE COURSES PREVUES :         
        Remplir tous les renseignements demandés.        
                       
                       
                       
        CATEGORIE :        
       

Quad sportif
Baroudeur 2x4 - 4x4
Junior : avoir 20 ans au plus le 1 janvier 2020 (toute catégorie)
Vétéran : avoir 37 ans et plus au 1 janvier 2020 (toute catégorie)
Féminine (toute catégorie)


NUMERO DE COURSE RESERVE : 
.

Le Championnat est ouvert à tout pilote âgé de plus de 15ans. A partir de cet âge le pilote peut conduire un quad d’une cylindrée maximale de 450cc. A partir de 18 ans, la cylindrée est libre. Les licenciés NCO/Européenne ou Internationale seront classés après leur inscription au Championnat

Noircir la demande de Championnat
       
                       
                       
                       
        Quad :        
       

MARQUE :           TYPE :          CYLINDREE : 


                      Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat Regions Hauts France – Grand Est d' Endurance Quad 2020 ainsi q ue du règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. J'autorise que mes coordonnées personnelles soient sur le site internet: des Ligues Grand Est - Hauts de France


:
                        DATE :                                                         SIGNATURE :


 

        
                       
    Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à
Mr Bruno DANCOURT 65 Rue Royale 60138 CHIRY OURSCAMP par courrier ou par mail (endupicarddancourt@yahoo.fr) .
Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.
    
                       
        http://classement.grand.est.free.fr/     Bruno DANCOURT Concept 01/2020        

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