Fiche d'identification grand est endurance quad 2017

FICHE D’IDENTIFICATION 2017
CHAMPIONNAT D’ENDURANCE DU GRAND NORD EST
QUADS

PILOTE :

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :

CODE POSTAL :

VILLE :

TELEPHONE :

PORTABLE :

E-MAIL :

PROFESSION :

N° LICENCE 2017

INTER FIM

n° :

NCO

n° :

NJC

n° :

AUTRE

n° :

N° CASM :

ou N° PERMIS :

MOTO CLUB :

LIGUE DE :

NOMBRE DE COURSES PREVUES :

Remplir tous les renseignements demandés.

CATEGORIE :

Championnat du Grand Nord Est d'Endurance Quad
catégorie Sénior
catégorie Junior : avoir 18 ans au plus le 1 janvier 2017
catégorie Vétéran : avoir 37 ans ou plus au 1 janvier 2017
catégorie Féminine

Trophée
catégorie Senior
catégorie Féminine

NUMERO DE COURSE ATTRIBUE :
.

QUAD :

MARQUE : TYPE : CYLINDREE :

                      Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat du Grand Est d' Endurance Quad 2017 ainsi que du
                       règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels.
                      J'autorise que mes coordonnées personnelles soient sur le site internet:   http://classement.grand.est.free.fr/
                      ainsi que ceux des ligues de Champagne, Lorraine et Picardie.
:
                        DATE : / /                                                       SIGNATURE :

UN délégué des pilotes pour chaque ligue: Je desire poser ma candidature pour :
LORRAINE
PICARDIE
CHAMPAGNE ARDENNE
NON CELA NE M'INTERRESSE PAS

Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à
Mr Bruno DANCOURT 65 Rue Royale 60138 CHIRY OURSCAMP par courrier ou par mail (endupicarddancourt@yahoo.fr) .
Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.

http://classement.grand.est.free.fr/

Bruno DANCOURT Concept 01/2017