FICHE D’IDENTIFICATION
CHAMPIONNAT DU GRAND EST D’ENDURANCE QUAD
2014
CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/PICARDIE 		        
                     
        PILOTE :        
        NOM :  PRENOM :         
        DATE DE NAISSANCE :  LIEU DE NAISSANCE :         
        ADRESSE :         
        CODE POSTAL :  VILLE :         
        TELEPHONE :  PORTABLE :         
        E-MAIL :         
        PROFESSION :         
        N° LICENCE INTER n° :         
          NCA n° :         
          JUNIOR n° :         
          NCB n° :         
          AUTRE n° :         
        N° CASM :  ou N° PERMIS :         
        MOTO CLUB :         
        LIGUE DE :         
        NOMBRE DE COURSES PREVUES :         
                 
                     
                     
                     
        CATEGORIE :        
       

Championnat du Grand Est d'Endurance Quad
catégorie Sénior
catégorie Junior : avoir 20 ans au plus le 1 janvier 2014
catégorie Vétéran : avoir 40 ans ou plus au 1 janvier 2014
catégorie Féminine


Trophée
Je possède une licence NCB


Trophée du Grand Est d'Endurance Espoirs Quad
Espoir 1 : pilote âgé de 7 à 12 ans inclus
Espoir 2 : pilote âgé de 13 à 15 ans inclus

        
                     
                     
                     
        QUAD :        
       

MARQUE :           TYPE :          CYLINDREE : 


                      Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat du  Grand Est d' Endurance Quad  2014 ainsi que du
                       règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. 
                      J'autorise que  mes coordonnées personnelles soient sur le site internet:   http://classement.grand.est.free.fr/
                      ainsi que ceux des ligues de Champagne, Lorraine et Picardie.
:
                        DATE :                                                         SIGNATURE :



Je desire poser ma candidature pour être le délégué des pilotes pour:
le Grand Est Quad
le trophée du Grand Est Quad
non cela ne m'interresse pas

        
                     
    Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à
Mr Bruno DANCOURT 126 Rue des DOUZE SETIER 60138 CHIRY OURSCAMP par courrier ou par mail (endupicarddancourt@yahoo.fr) .
Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.
    
                     
        http://classement.grand.est.free.fr/   Bruno DANCOURT Concept 01/2014        

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