Fiche d'identification grand est endurance quad 2013

FICHE D’IDENTIFICATION
CHAMPIONNAT DU GRAND EST D’ENDURANCE QUAD
2013
CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/PICARDIE

PILOTE :

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :

CODE POSTAL :

VILLE :

TELEPHONE :

PORTABLE :

E-MAIL :

N° LICENCE

INTER

n° :

NCA

n° :

JUNIOR

n° :

NCB

n° :

AUTRE

n° :

N° CASM :

ou N° PERMIS :

MOTO CLUB :

LIGUE DE :

CATEGORIE :

Championnat du Grand Est d'Endurance Quad
catégorie Sénior
catégorie Junior : avoir 20 ans au plus le 1 janvier 2013
catégorie Vétéran : avoir 37 ans ou plus au 1 janvier 2013
catégorie Féminine

Trophée Critérium
Je possède une licence NCB catégorie Sénior

Trophée du Grand Est d'Endurance Espoirs Quad
Espoir 1 : pilote âgé de 7 à 12 ans inclus
Espoir 2 : pilote âgé de 13 à 16 ans inclus

QUAD :

MARQUE : TYPE : CYLINDREE :

                      Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat du Grand Est d' Endurance Quad 2013 ainsi que du
                       règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels.
                      J'autorise que mes coordonnées personnelles soient sur le site internet:   http://lmca.ffm.free.fr
:
                        DATE : / /                                                       SIGNATURE :

Je desire poser ma candidature pour être le délégué des pilotes pour:
le Grand Est Quad
le critérium du Grand Est Quad
non cela ne m'interresse pas

Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à
Mme Kathy LIANCE 10 rue de lavannes 51110 CAUREL par courrier.
Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.

Thierry Sanzey Concept 11/2013