Fiche d'identification grand est endurance moto 2015

FICHE D’IDENTIFICATION
CHAMPIONNAT DU GRAND EST D’ENDURANCE MOTO
2015
CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/PICARDIE

PILOTE :

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :

CODE POSTAL :

VILLE :

TELEPHONE :

PORTABLE :

E-MAIL :

PROFESSION :

N° LICENCE

INTER FIM

n° :

EUROPEENNE

n° :

NCO

n° :

NJ3

n° :

AUTRE

n° :

N° CASM :

ou N° PERMIS :

MOTO CLUB :

LIGUE DE :

NOMBRE DE COURSES PREVUES :

CATEGORIE :

Championnat du Grand Est d'Endurance Moto
catégorie Sénior
catégorie Junior : avoir 20 ans au plus le 1 janvier 2015
catégorie Vétéran : avoir 40 ans ou plus au 1 janvier 2015
catégorie Féminine

Trophée
Scratch

MOTO :

MARQUE : TYPE : CYLINDREE :

                      Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat du Grand Est d' Endurance Moto 2015 ainsi que du
                       règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels.
                      J'autorise que mes coordonnées personnelles soient sur le site internet:   http://classement.grand.est.free.fr/
                      ainsi que ceux des ligues de Champagne, Lorraine et Picardie.
:
                        DATE : / /                                                       SIGNATURE :

Je desire poser ma candidature pour être le délégué des pilotes pour:
le Grand Est Moto
le Trophée du Grand Est Moto
non cela ne m'interresse pas

Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à
Mr Bruno DANCOURT 126 Rue des DOUZE SETIER 60138 CHIRY OURSCAMP par courrier ou par mail (endupicarddancourt@yahoo.fr) .
Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.

http://classement.grand.est.free.fr/

Bruno DANCOURT Concept 01/2015