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| Fédération Française de Motocyclisme | N° | ||||||||||
| Ligue Motocycliste Champagne-Ardenne-Lorraine-Picardie | |||||||||||
| *Commission Enduro Endurance * | Reçu le : | ||||||||||
| CHAMPIONNAT GRAND EST MOTO | Réglé : € | ||||||||||
| 2015 | Du : € | ||||||||||
http://classement.grand.est.free.fr/ |
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CATEGORIE |
CLASSE |
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| Championnat GRAND EST 2015 | Féminine | ||||||||||
| Trophée GRAND EST 2015 | Junior (- 21 ans) | ||||||||||
| Licence à la journée | Vétéran (+ 40 ans) | ||||||||||
| Date | Epreuve | Club Organisateur | Responsable | ||||||||
Demande d'engagement pour l'épreuve ci-dessous: |
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| 1 er Pilote |
NOM : | Prénom : | |||||||||
| Adresse : | |||||||||||
| Code Postal : | Ville : | ||||||||||
| Téléphone : | Date de Naissance : | ||||||||||
| Permis CASM | N° : | Catégorie : | |||||||||
| Email : | |||||||||||
| CLUB : | Ligue : | ||||||||||
| N° de la licence 2015 : | Type : | ||||||||||
| Marque de la MOTO: | Type : | ||||||||||
| Cylindrée : cm3 | 2 Temps | 4 Temps | |||||||||
| Pour SUZANNECOURT uniquement indiquez votre taille de tee shirt: M L XL XXL | |||||||||||
| 2ème Pilote |
NOM : | Prénom : | |||||||||
| Adresse : | |||||||||||
| Code Postal : | Ville : | ||||||||||
| Téléphone : | Date de Naissance : | ||||||||||
| Permis CASM | N° : | Catégorie : | |||||||||
| Email : | |||||||||||
| CLUB : | Ligue : | ||||||||||
| N° de la licence 2015 : | Type : | ||||||||||
| Marque de la MOTO: | Type : | ||||||||||
| Cylindrée : cm3 | 2 Temps | 4 Temps | |||||||||
| Pour SUZANNECOURT uniquement indiquez votre taille de tee shirt: M L XL XXL | |||||||||||
| Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaîssent avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France d'Endurance MOTO, de celui du championnat | |||||||||||
| du grand est d'endurance MOTO ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels. | |||||||||||
| 1 er Pilote |
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Ci joint un chèque de 57 euros pour le montant de l'engagement. |
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J'ai fini premier du grand est 2014, je paye 0% du prix de l'engagement soit 0 euro pour le montant de l'engagement. |
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J'ai fini deuxième du grand est 2014, je paye 25% du prix de l'engagement soit 14 euros 25 pour le montant de l'engagement. |
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J'ai fini troisième du grand est 2014, je paye 50% du prix de l'engagement soit 28 euros 50 pour le montant de l'engagement. |
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| 2 ème Pilote |
Soit au total: Euros | ||||||||||
| Fait le à | Fait le | à | |||||||||
| Signature du 1er pilote : | Signature du 2ème pilote : | ||||||||||
| Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération. | |||||||||||
| Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation | |||||||||||
| "Bulletin d'engagement officiel du Championnat du GRAND EST MOTO 2015" | Bruno DANCOURT Concept 01/2015 | ||||||||||
