Fiche d'identification grand est endurance quad 2017


	FICHE D’IDENTIFICATION 2017 CHAMPIONNAT D’ENDURANCE DU GRAND NORD EST KIDS QUAD

	PILOTE :
	NOM :		PRENOM :
	DATE DE NAISSANCE : / /		LIEU DE NAISSANCE :
	ADRESSE :
	CODE POSTAL :		VILLE :
	TELEPHONE :		PORTABLE :
	E-MAIL :
	PROFESSION :
	N° LICENCE 2017	NJC	n° :
		AUTRE	n° :
	N° CASM :		ou N° PERMIS :
	MOTO CLUB :
	LIGUE DE :
	NOMBRE DE COURSES PREVUES :
	Remplir tous les renseignements demandés.



	CATEGORIE :
	Trophée du Grand Est d'Endurance Espoirs Quad Espoir 1 : pilote âgé de 7 à 12 ans inclus Espoir 2 : pilote âgé de 13 à 15 ans inclus NUMERO DE COURSE ATTRIBUE :



	QUAD :
	MARQUE : TYPE : CYLINDREE : Je soussigné (e) reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat du Grand Est d' Endurance Kids Quad 2017 ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et m'engage à les respecter ainsi qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. J'autorise que mes coordonnées personnelles soient sur le site internet: http://classement.grand.est.free.fr/ ainsi que ceux des ligues de Champagne, Lorraine et Picardie. : DATE : / / SIGNATURE :

Les points du championnat seront attribués aux seuls pilotes ayant remplis et renvoyés cette présente fiche à Mr Bruno DANCOURT 65 Rue Royale 60138 CHIRY OURSCAMP par courrier ou par mail (endupicarddancourt@yahoo.fr) . Les pilotes intègrent le classement à réception de la fiche, le cachet de la poste faisant foi.

	http://classement.grand.est.free.fr/		Bruno DANCOURT Concept 01/2017